Tous les étudiants ne bénéficient pas d’un même accès aux soins. Focus sur la situation des étudiants internationaux en matière de santé avec un objectif : identifier les manques pour enrichir nos pratiques.

Intervenants :
– Ousmane Ndiaye de l’ASEP.

Intervention d’Ousmane NDIAYE, Doctorant en Socioanthropologie de la santé à l’Université de Perpignan
La médecine n’a jamais été aussi écartelée que maintenant entre la hausse de son niveau technique, accompagnée des exigences de populations qui connaissent son pouvoir croissant d’obtenir des résultats spectaculaires et les pressions politiques et économiques qui portent sur son exercice. Le médecin, qui s’est longtemps senti autonome, dans sa relation avec son patient, dans les décisions qu’il prenait, tirait de cette autonomie une part importante de son prestige, de son statut de sage. Il est désormais cerné par un système social complexe dont il devient un rouage soumis à des pressions contradictoires. Or si sa formation technique suit les progrès des découvertes de la biologie, et comme le suggère Jean BENOIT sa formation en sciences sociales demeure à l’état d’ébauche, et il est peu armé face à des défis qui sont autres que ceux que pose directement la maladie : défis du développement, défis tenant aux changements démographiques, au changement du statut et de la situation, aux mouvements migratoires, aux fondements sociaux des toxicomanies, de la drogue par exemple, alors que les individus et les pouvoirs publics le sollicitent (1).
Simultanément, Anthropologues et Sociologues se sont tournés vers les dimensions sanitaires et médicales de leur domaine et ont réalisé nombre d’études qui
concernent au premier chef les structures sanitaire et les modes d’accès dans ces structures. La question de la rencontre entre la médecine et les sciences sociales est dans l’ordre des choses, mais les habitudes et l’inertie des institutions la rendent encore trop fragile. Cependant l’accessibilité aux soins de santé est devenue une question centrale aux besoins des populations
S’agissant de la problématique de santé des jeunes, et plus spécifiquement des étudiants, de nombreuses études et enquêtes sont réalisées de façon régulière, afin de connaître leur état de santé et de définir les grands axes en matière de prévention et d’éducation à la santé, notamment en milieu scolaire. On observe en France un phénomène très particulier en matière de santé publique, s’il apparait que dans l’enseignement primaire et secondaire la santé prend des formes multiples, tant en matière de prévention que d?éducation en revanche, l’université est le parent pauvre de ces dispositifs en faveur de la santé. Les étudiants semblent globalement en bonne santé, mais ils sont plus nombreux chaque année à rencontrer des difficultés psychologiques, qui vont entraîner des pratiques sociales à risque dans d’abondants domaines, qui ne permettront pas de maintenir un bon état de santé, telles que la consommation excessive d’alcool et de cannabis, pour ne citer que ces deux exemples.
L’étude sur l’accès aux soins se prête à plusieurs modèles explicatifs développés en sociologie et anthropologie de la santé, à la sociologie économique accès sur
l’aspect financier et la géographie de la santé. Le but de cette intervention est de proposer un cadre d’analyse permettant de saisir la manière dont se construisent les savoirs sur les questions de santé des étudiants et de suggérer une grille de lecture relative à la problématique de l’accès aux soins. Pour se faire nous allons d’abord situer notre propos sur les différents problèmes des E.E et particulièrement la question sanitaire. Ensuite nous allons aborder les questions de la sécurité et ses limites d’action chez les étudiants étrangers, l’inégalité dans le domaine d’accès aux soins et pour finir nous tenterons d’apporter quelques éléments relatifs au droit d’accès à la santé.

I. Les différents indicateurs constatés dans les difficultés d’accès aux soins de santé chez les étudiants étrangers


1. Culture et santé chez les E.E
– Conceptualisation dans le vocabulaire sanitaire
– Absence des aidants de malade dans la culture française (Amis, famille…)
– Exclusion de la famille en milieu hospitalière au profil des professionnels de santé
– Absence de la famille
– Manque d’assistance et d’accompagnement
– Différences culturelles dans la conception de la maladie et ou de la santé

2. Conditions de vie très difficiles
– Formalité administrative
– Logement
– Situation financière difficile
– Difficulté d’intégration
– Problème de langue (dans un cadre général concernant tous les E.E)


3. Conduite alimentaire

L’alimentation est un sujet intéressant et important à étudier chez les étudiants et ceux venant de l’étranger. Elle a une double dimension à la fois biologie que mais également culturelle en rapport avec notre éducation, notre conscience, famille et environnement. En effet, chez les étudiants étrangers la question d’adaptation à l’alimentation française pose toujours problèmes quand certains affirment de n’avoir jamais mangé dans les restaurants universitaires.
On se demande dès lors si les étudiants mangent pour faire fonctionner leur organisme ou s’ils ont le plaisir de manger dans les restaurants universitaire ? De là
on peut faire la différence entre manger par contraint et manger par plaisir.
Au-delà de l’aspect biologique, l’amour de manger, l’amour d’éprouver du plaisir à ce qu’on mange, est, dès le bas âge, considéré comme une fonction sociale. La nourriture relie l’enfant à un autre, à un groupe, d’où l’idée de continuité.
L?alimentation est toujours présente dans notre quotidien, elle vitale, un individu ne peut vivre s’il ne s’alimente pas quotidiennement constatent les experts. Mais manger ne se résume pas au simple fait de se nourrir pour subsister. C’est un « système complexe où le besoin biologique fondement des prises alimentaires est étayé de comportements culturels, relationnels et émotionnels » explique Gérad Apfeldorfer auteur du livre « je mange, donc je suis, surpoids et trouble du comportement alimentaire »
Dans les milieux multiculturels comme l’Université, les goûts et les dégoûts de chacun ne sont identiques sur le plan alimentaire. La nourriture à dès lors une
fonction sociale, elle est propre a chaque étudiant de par ses origines et son appartenance socioculturel.
– Manque de qualité
– Non respect des trois repas, ce que suggèrent un nombre important de
médecins interrogés.

4. Poursuite des traitements
– Non respect des rendez-vous
– Absence d’un bilan sanitaire dès l’arrivé

II. Les inégalités d’accès aux soins sanitaires

II.1 Les inégalités devant la santé
Pourquoi l’accès aux soins médicaux est plus favorable pour certains alors que d’autres ont du mal à se faire soigner au niveau des institutions sanitaire ? Pourquoi certaines catégories sociales bénéficient d’un soutien médical ou d’une sécurité sociale alors que d’autres ne peuvent pas en bénéficier ? Voilà autant d’interrogations qui laissent penser que les sociétés et les individus ne sont pas égales face à la maladie/ et ou à la santé. La réponse ne se situe-t-elle pas dans la combinaison de l’influence de l’environnement et de l’impact des comportements sociaux ? Peut-on épargner dans cette problématique l?aspect
socio-économique et naturel?
En effet, certaines communautés vivent dans des conditions telles que celles-ci déterminent l’apparition de maladies ou modèlent leur expression dans la collectivité, alors que pour d’autres, les risques sont générés par un certain type de comportement ou certaines conditions de vie. Ces inégalités dont la dimension est dynamique présentent ainsi un déterminisme pluriel. La maladie est souvent l’enjeu et le prétexte d’une renégociation sans cesse du contrat social établi entre les différents pouvoirs de la société.
Les inégalités d’accès aux soins et les politiques sanitaires influent sur la façon dont les gens vivent et sur le risque de maladie et de décès prématuré auquel ils sont exposés. Si nous voyons avec émerveillement l’espérance de vie continuer à s’allonger et l’état de santé s’améliore encore dans certaines parties du monde, c’est avec inquiétude que nous les voyons stagner plusieurs pays du Tiers-monde. Une petite fille qui vient au monde aujourd’hui peut espérer vivre plus de 80 ans si elle naît dans certains pays, mais moins de 45 ans dans d’autres. On observe au sein même des pays de très grandes différences d’état de santé qui sont étroitement liées à la condition sociale. L’espérance de vie d’un enfant est extrêmement variable selon l’endroit où ils naissent. Au Japon ou en Suède, ils peuvent espérer vivre plus de 80 ans ; au Brésil, 72 ans ; en Inde, 63 ans ; dans plusieurs pays africains, moins de 50 ans. Partout dans le monde, les différences d’espérance de vie sont énormes aussi à l’intérieur des pays. Chez les plus pauvres parmi les pauvres, les taux de morbidité et de mortalité prématurée sont élevés. Mais il n’y a pas que les plus démunis qui soient en mauvaise santé. Dans tous les pays, quel que soit le niveau de revenu national, la santé et la maladie suivent un gradient social : plus la condition socioéconomique est basse, moins la santé est bonne.
Ces inégalités en santé, qui pourraient être évitées, tiennent aux circonstances dans lesquelles les individus grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsi qu’aux systèmes de soins qui leur sont offerts. A leur tour, les conditions dans lesquelles les gens vivent et meurent ne dépendent-ils pas de forces politiques, sociales et économiques? Concernant les E.E en France, n’existe-t-il pas un parallélisme entre la situation sanitaire de leur pays d’origine et leur difficulté
sanitaires rencontrées ?
L’équité en santé est une question centrale constate dans le milieu universitaire. Les étudiants n’ont pas les même devant la santé. Cette situation n’est pas inéluctable et il devrait en aller autrement. Les différences systématiques d’état de santé qui pourraient être évitées par des mesures judicieuses sont tout bonnement injustes.
C’est ce que nous entendons par inégalités en santé. Combler ces inégalités – les énormes différences sanitaires que l’on peut niveler entre les individus – n’est-il pas une question de justice sociale? Quelle est l’action de la sécurité sociale dans la problématique des inégalités d’accès aux soins ?

II.2 La sécurité sociale et l’accès aux soins des étudiants
La quasi-totalité de la population estudiantine en France est aujourd’hui protégée contre les principales dépenses liées au risque de maladie. Cette protection sociale est attribuée inégalement chez les étudiants. Certaines prérogatives sont accordées à certains étudiants et refusées à d’autres. La sécurité sociale française tient en compte plusieurs critères pour la protection socio-sanitaire chez les étudiants : économique (revenue), de partenarial, origine…

– Étudiants ressortissants de l’E.E.E (Espace Economique Européenne /Suisse / Québec
Ces étudiants sont exonérés d’affiliation au régime étudiant de Sécurité Sociale sur présentation de :
•Formulaire E106 -E109 -E121 -E128
•Attestation d?affiliation à une assurance privée sans restriction tarifaire avec une période de couverture correspondant à l’année universitaire
•CEAM (Carte Européenne d?Assurance Maladie)
Si l’étudiant n’a pas sa C.E.A.M ou son attestation ?
Il doit obligatoirement s’affilier à la sécurité Sociale étudiante selon les modalités d’un étudiant ressortissant d’un pays hors E.E.E.

– Étudiants ressortissants d’un pays hors E.E.E.
•formulaire 1206
•Titre attestant la régularité du séjour en France avec mention «séjour pour études»
•Extrait d’acte de naissance avec traduction sauf pour l’anglais, l’italien, l’espagnol, le portugais et l’allemand
•Règlement de la cotisation de Sécurité sociale
Ces étudiants doivent obligatoirement s’affilier à la Sécurité sociale étudiante, et fournir les pièces demandées.

– Cas particuliers : Les conventions bilatérales
Certains pays ont passé une convention bilatérale avec la France. Les étudiants ressortissants de ces pays sont exonérés de l’affiliation à la Sécurité Sociale s?ils ont moins de 20 ans, sur présentation de l?imprimé conventionnel du dit pays. Dans ce cas, le remboursement de leur frais de santé se fait de la même façon que pour les étudiants de l?E.E.E.Pays concernés: •Algérie•Andorre•CapVert•Bosnie-Herzégovine•Croatie•Gabon•Macédoine•Mali•Maroc•RépubliqueFédéralede.Yougoslavie•Slovénie•Tunisie•Turquie•Polynésie Française.

– Étudiants hors E.E.E. ou non résidents de plus de 28 ans Ils ne sont pas affiliables au régime étudiant de Sécurité sociale.
Pour leur couverture sociale, ils doivent s’orienter vers :
La CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) de leur lieu d’habitation pour obtenir la CMU de base (Couverture Maladie Universelle)
Qu’est-ce que la CMU de base ?
La CMU de base assure la prise en charge des soins remboursés par l’Assurance Maladie pour les personnes n’étant pas couvertes par un régime obligatoire.
Qui est concerné?
Le régime étudiant étant un régime obligatoire, les étudiants sont exclus du dispositif de la CMU de base. Néanmoins, les étudiants étrangers de 28 ans et plus ne peuvent être affiliés au régime étudiant. Sous réserve de remplir certaines conditions de stabilité de résidence et de régularité de séjour, ils peuvent bénéficier de la CMU de base.
Qu’est-ce que la CMU complémentaire ?
La CMU complémentaire permet aux étudiants à faible revenu de pouvoir bénéficier d’une complémentaire santé gratuite et de se soigner sans avancer de frais dans la plupart des cas.
Qui est concerné?
Les étudiants qui justifient des mêmes conditions de résidence que la CMU de base (résider en France de façon stable et régulière) et qui disposent de ressources inférieures aux plafonds mensuels:587,16 € pour une personne seule ;880,75 € pour deux personnes
Comment obtenir la CMU complémentaire ?

Les étudiants de -de 25 ans peuvent bénéficier de la CMU complémentaire :

-S’ils sont fiscalement autonomes, n’habitent pas chez leur parents ou ne reçoivent pas d’aide déduite sur la déclaration des parents.
Si le parent auquel il est rattaché bénéficie déjà de la CMU complémentaire. OU Une fois la CMU complémentaire attribuée, les droits sont ouverts pour un an et
réexaminés chaque année.

Comment obtenir la CMU complémentaire ? (suite)
Comment faire une demande ?

Seules les CPAM et les accompagnateurs sociaux sont habilités à constituer un dossier. Des justificatifs de ressources et de résidence seront exigés en plus de
l’imprimé à compléter. Les CPAM ont deux mois pour rendre leur décision à compter de la date de dépôt du dossier complet (formulaires et pièces justificatives).
Délai d’attribution ?
– La réforme de l’assurance maladie
La loi du 13 août 2004 modifie le système de l’Assurance Maladie et impacte le niveau de remboursement.
Qu’est-ce que la CMU de base ?
La CMU de base assure la prise en charge des soins remboursés par l’Assurance Maladie pour les personnes n’étant pas couvertes par un régime obligatoire.
Qui est concerné?
Le régime étudiant étant un régime obligatoire, les étudiants sont exclus du dispositif de la CMU de base. Néanmoins, les étudiants étrangers de 28 ans et plus ne peuvent être affiliés au régime étudiant. Sous réserve de remplir certaines conditions de stabilité de résidence et de régularité de séjour, ils peuvent
bénéficier de la CMU de base.
La santé, est-ce un droit ?
La « santé pour tous » : combien d’efforts, d’espoirs et de désillusion a suscité ce mot d’ordre de part le monde, et ce bien avant la déclaration d’Alma Ata, qui en faisait un objectif pour l’an 2000 ! Lancinante question que celle des conditions d’accès aux soins médicaux pour l’ensemble d’une population ou les catégories les plus défavorisées : jusqu’à présent, les principaux pays industrialisés y ont apporté des réponses pour le moins disparates, en dépit des effets uniformisant attribués à la modernisation, puis à la mondialisation. Mais que dire des pays du Tiers-Monde, confrontés à des contraintes et des situations infiniment plus hétérogènes, soumis à des pressions diverses au gré de la conjoncture mondiale ?
Mais en quoi consiste cet « accès » ? Il s’agit d’un phénomène complexe, trop souvent réduit à sa dimension financière (et même plus précisément aux payements des actes médicaux). Or c’est l’interaction entre le facteur « financier » et une multitude d’autres facteurs qui limitent en général le recours aux soins médicaux.
Une mesure aussi radicale que la gratuité totale des soins peut favoriser considérablement le recours aux services de santé dans des catégories de population qui en étaient auparavant largement exclues. Mais la levée de l’obstacle financier ne supprime pas du même coup les autres facteurs de blocage. Elle peut même contribuer à les exacerber, des usagers confrontés aux pesanteurs administratifs ou à une médiocre qualité des soins étant amenés à remettre en question la notion de « gratuité »
Par ailleurs, l’égalité formelle ne garantie pas en soi un succès équitable aux soins : dans certains cas la justice implique l’inégalité, à travers des mesures spécifique en faveur des plus nécessiteux (2)

Le droit à la santé est un droit de l’homme clairement énoncé dans les textes internationaux acceptés par certains Etats d’Afrique, textes incorporés dans leurs
ordres juridiques respectifs. Il s’agit même, à maints égards, d’un droit fondamental, si du moins l’on entend par cette locution, non seulement un droit consacré par la constitution et bénéficiant d’une protection constitutionnelle, un droit dont l’importance est telle qu’il ne peut bénéficier en droit que d’une telle qualification, mais aussi un droit particulièrement utile pour la survie et la dignité de son bénéficiaire. La fondamentalité d’un droit procéderait ainsi non seulement de sa source normative, de la protection dont il bénéficie, mais aussi de son importance objective pour la personne humaine. Il est donc compréhensible que le droit à la santé soit consacré dans des instruments obligatoires souscrits par les Etats. Cette circonstance, toutefois, n’est pas suffisante pour assurer à ce droit sa pleine effectivité de manière générale, en Afrique en particulier. Il en est ainsi du fait d’abord de la relative difficulté théorique à circonscrire le contenu conceptuel du droit à la santé, du fait ensuite des imperfections de la garantie de ce droit au plan normatif, et surtout du fait de l’environnement socio-économique des sociétés politiques d’Afrique, sans oublier la responsabilité des individus et des communautés dans la réalisation du droit à la santé.


V.2 Le droit à la santé, un droit au contenu conceptuel complexe

Autant il est aisé, par expérience quotidienne, de se représenter ce qu’est l’état de santé notamment quand on l’a perdu, autant il est complexe de préciser ce qu’est le droit à la santé. Ce droit « à », qui se distingue d?un droit « de », est décliné de différentes manières dans les instruments relatifs aux Droits de l’Homme. La Déclaration Universelle des Droits de l’Homme n’évoque pas du tout, en tant que tel, le droit à la santé, mais plutôt le fait que « toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille (…) » (3)

La santé, dans cette perspective, n’est pas un bien disponible que l’on peut octroyer ou retirer à un individu ; elle est la conséquence d’une existence reposant sur des moyens minimums incompressibles, qui constituent ce « niveau de vie suffisant ». Assurer sa santé est une responsabilité de la personne ; en revanche, ce qu’il faut lui octroyer, c’est le cadre lui permettant de jouir d’un niveau de vie suffisant.
C’est pour consacrer définitivement cette perception que le discours relatif à la santé se décline de moins en moins en termes de « droit à la santé » mais plutôt en termes d?« accès aux soins ». Ce qui change radicalement la problématique : il ne s’agit plus d’accéder à la santé, ce qui du reste n’a guère de sens, mais plutôt d’accéder à des instruments qui, mobilisés par l’individu, peuvent lui permettre d’atteindre et de préserver sa santé. La question du droit à la santé revient ainsi à organiser l’accessibilité à ces instruments dont la disponibilité quantitative, qualitative et spatialement ventilée avec équité aura déjà été assurée préalablement. Le droit ainsi décliné comporte pour les Etats une responsabilité particulière, qui est celle de mettre en place des dispositifs d?accessibilité des soins, celle de créer « les conditions propres à assurer à tous des services médicaux et une aide médicale en cas de maladie » (4). Ces conditions devraient viser à encourager l’initiative en matière de création de centres de santé, à faciliter l’accès aux produits médicamenteux, à éduquer et informer les populations, à fournir de la part de l’Etat un minimum sanitaire à tous, en particulier aux plus nécessiteux. Cette exigence est impérative pour les Etats d’Afrique et particulièrement pour le Sénégal, confrontés à la grande pauvreté et dont les populations n?ont été nullement préparées au retrait ou à
l?effondrement de l?Etat social hérité de la colonisation et à l’ombre douillette duquel elles avaient longuement vécu. Cette idée de « paquet sanitaire minimum » est, dans l’optique de la réalisation du droit à la santé, celle qui doit être creusée et approfondie, pour que l’exclusion par rapport à la santé ne soit pas la ligne de passage de la fracture sociale, de la fracture citoyenne. Dans cette tâche d’approfondissement conceptuel, la jurisprudence de la Commission Africaine des Droits de l’Homme et des peuples est d’une utilité certaine, dans la mesure où elle a permis de dégager des obligations sociales minimums de la part des Etats, indépendamment de leur situation économique et sociale. Elle a déjà dégagé le contenu minimum du droit du logement ; on pourrait également objectiver le contenu minimum du droit à la santé, qui pourrait se ramener à l’accès intangible et permanent aux soins de santé primaire. Là se situe le noyau intangible du droit à la santé, dont il faut assurer la garantie (5).

(1) Jean BENOIT, la médecine entre techniques, société et culture, colloque, FEZ, 1999

(2) Castiel D., 1995, Equité et santé, Renne ENSP.

(3) Charte des droits de l’Homme, article 25 alinéa 1

(4) Art.12 alinéa 2d du Pacte international relatif aux droits économiques sociaux et culturels

(5) FPAE Enjeux N°18 Janvier – Mars 2004

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